Zarówno w chirurgii, jak i w całej medycynie, postęp jest rzeczą nieuniknioną. Mogłoby się wydawać, że w chwili obecnej wyrażać się on powinien głównie w zakresie rozwoju technologicznego oraz dostępu do coraz bardziej wyrafinowanych metod leczenia. A jednak w ostatnich latach jednym z największych osiągnięć chirurgów była zmiana myślenia o podejściu do pacjenta chirurgicznego w okresie okołooperacyjnym.
Pobyt na oddziale chirurgicznym i konieczność poddania się zabiegowi operacyjnemu nigdy nie kojarzy się dobrze i nie przywołuje miłych wspomnień. Zwykle są to wspomnienia związane ze strachem, bólem i ograniczeniami wynikającymi z okresu pooperacyjnego, koniecznością pozostania w łóżku, uzależnienia naszej fizjologii od rurek wsadzonych w większość otworów ciała. Klasyczne podejście do okresu pooperacyjnego polegało na ostrożnym podejściu do pacjenta, bez nadmiernego forsowania, pozwalając działać „siłom natury” w dochodzeniu do siebie. Pacjenci po operacji przebywali w łóżku dłużej, niż ma to miejsce obecnie. Mieli zakaz spożywania posiłków doustnie przez kilka dni, a najlepszy moment do wypisu do domu to ten, kiedy rany się zagoiły.
W latach 90. Kehlet, duński profesor chirurgii, rozpoczął erę zmian, na widok których nestorzy chirurgii prawdopodobnie przewracają się w grobach. Wprowadził on do praktyki protokół szybkiego powrotu do zdrowia po zabiegu operacyjnym, znany szerzej jako ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) lub FAST TRACK. Podstawowym założeniem tego protokołu było, żeby chory poddany zabiegowi operacyjnemu, jak najszybciej wrócił do normalnego funkcjonowania i był w stanie opuścić szpital po kilku dniach od operacji. Ku zdziwieniu przeciwników okazało się, że takie postępowanie sprawdza się w praktyce, a ilość powikłań wcale nie jest większa niż przy klasycznym, ostrożniejszym podejściu. Od tego czasu kolejne dziedziny zabiegowe adoptują ten protokół do swoich wymogów, co powoduje, że czas pobytu w szpitalu jest coraz krótszy, a chory po operacji szybko wraca do zdrowia.
Ale co tak naprawdę się zmieniło w podejściu do pacjenta chirurgicznego? Odpowiedź jest prosta – prawie wszystko. Oto najważniejsze założenia.
Mniejszy urazy
Chirurgiczne porzekadło mówi: „duży chirurg – duże cięcie”. W erze protokołów ERAS nabiera ono nieco innego, lekko archaicznego wymiaru. Dziś wiemy, że odpowiedni dobór technik i dostępów operacyjnych, w tym preferowanie metod małoinwazyjnych, np. laparoskopowych, wszędzie tam gdzie to możliwe powoduje, że uraz tkanek w trakcie zabiegu jest mniejszy, a przez to naturalna odpowiedź obronna organizmu mniej nasilona. Sprawia to, że chory szybciej dochodzi do siebie i możliwe jest wczesne rozpoczęcie uruchamiania i rehabilitacji.
Szybka rehabilitacja
Wczesne uruchomienie oraz usunięcie jak największej ilości drenów i cewników umożliwia skuteczną rehabilitację zarówno ruchową, jak i oddechową już w pierwszych dniach lub godzinach po zabiegu, co wpływa korzystnie na powrót większości fizjologicznych funkcji organizmu. Dodatkowo istotnie poprawia się wentylacja płuc i wydolność oddechowa, co jednocześnie zapobiega wystąpieniu pooperacyjnego zapalenia płuc.
Koniec z głodzeniem
Wiele osób, które przeszły operację w obrębie brzucha, wspomina morzący głód i niesamowity smak pierwszego szpitalnego posiłku po zabiegu. Kiedyś uważano, że nie należy podawać jedzenia doustnie we wczesnym okresie po zabiegu, gdyż wpływa to niekorzystnie na gojenie w obrębie przewodu pokarmowego. Obecnie takie sytuacje mają miejsce coraz rzadziej. Głodzenie przed zabiegiem skrócono do minimum, a żywienie doustne wprowadzane jest najwcześniej, jak to możliwe. W większości przypadków możliwe jest podanie płynów do picia w dobie zabiegu, a jedzenia w pierwszym lub drugim dniu po operacji. Takie podejście powoduje, że przy pomocy specjalistycznych preparatów do żywienia okołooperacyjnego okres niejedzenia, a przez to niedostarczania potrzebnych do gojenia składników, jest ograniczony do minimum. Poza zmniejszeniem dyskomfortu związanego z głodem, zapobiega to także powstawaniu niekorzystnych zaburzeń w metabolizmie, głównie węglowodanów.
Nowoczesne leczenie przeciwbólowe
Stosowanie nowoczesnych metod leczenia bólu i technik znieczulenia to kolejny element wpływający na możliwość szybkiego powrotu do zdrowia. Protokół ERAS zakłada łączenie ze sobą tych metod, tak aby możliwe było zmniejszenie udziału leków negatywnie wpływających na funkcjonowanie organizmu, w tym funkcji poznawczych i fizjologii przewodu pokarmowego, jak np. leki narkotyczne. Pozwala to na utrzymanie wysokiej skuteczności w leczeniu bólu, jednocześnie nie powodując „ogłupienia”, co z kolei zwiększa możliwości wczesnego rozpoczęcia rehabilitacji i uruchamiania.
Można by zadać sobie pytanie – co właściwie wynika z powyższych słów? Przecież i tak w rozmowie o jakości leczenia chirurgicznego zawsze najważniejszym ogniwem jest chirurg. I jest to prawda. Ale nawet w rękach najlepszego chirurga operacja jest tylko początkiem całego procesu, jakim jest leczenie chirurgiczne. Leczenie możemy uznać za zakończone sukcesem dopiero wtedy, gdy chory wychodzi do domu i powraca do normalnego funkcjonowania. Im szybciej do tego dojdzie, tym lepiej dla pacjenta i jego rodziny, osób leczących oraz ekonomii służby zdrowia. W dobie szerokiego dostępu do źródeł informacji istnieje wiele sprawdzalnych elementów, które będą określały jakość ośrodka chirurgicznego. Dostęp do nowoczesnych technologii i wysokiej klasy narzędzi będzie tylko jedną z tych miar. Natomiast ogromny wpływ będzie miało to, co ciężko pokazać na zdjęciach, czego nie umieszcza się w katalogach, a co ma realny wpływ na skuteczność – dobra i nowoczesna opieka, osiągana dzięki ciągłej pracy zespołu fachowców od lekarzy, przez pielęgniarki, po rehabilitantów. I szczęśliwie w naszym najbliższym otoczeniu liczba takich zespołów ciągle wzrasta. Dlatego wybierając ośrodek, w którym chcemy się leczyć, nie patrzmy tylko na to, czy łóżka są nowe, a na ścianach wisi telewizor, gdyż bez właściwej, wielokierunkowej opieki nie będziemy w stanie tego oglądać.
